Cпецпроекти

Нестача масок, заповнені реанімації та хибні тести на коронавірус: досвід лікарні в Нью-Йорку


Разом проти коронавірусу: збираємо 1 000 000 грн на захисні костюми для лікарів. Твій внесок важливий! 

Під час пандемії COVID-19 ми запускаємо новий проєкт – «Health Optimization» – серію інтерв’ю з міжнародними лікарями і вченими. Ми сфокусуємося на тому, як запобігти інфікуванню коронавірусом. Інтерв’ю веде американський учений і терапевт Roman Torgovitsky, Ph.D.

Інтерв’ю з лікаркою із Шанхая ви можете переглянути тут, а з американським лікарем з Техасу – за цим посиланням. 

Сьогодні ми публікуємо інтерв’ю з лікаркою Tina Goloborodko, M. D., доцентом Медичного коледжу імені Альберта Ейнштейна, що в Нью-Йорку. Станом на ранок 2 квітня США очолює світовий рейтинг за кількістю хворих на коронавірус: у країні зафіксовано 215 344 підтверджених випадків, 5112 з яких виявилися летальними. Майже 84 тисячі випадків приходиться на штат Нью-Йорк.

 

Ситуація в Нью-Йорку

Те, що відбувається у нас в лікарні, сильно відрізняється від того, що ми бачимо надворі. І це те, що турбує мене. Лікарні в нас уже заповнені хворими, а люди продовжують гуляти в парку, грати в командні види спорту. Тому я відчуваю сильний дисонанс від побаченого надворі і в стінах своєї лікарні. 

У нью-йоркських лікарнях, з лікарями яких я спілкуюся, реанімації вже повністю заповнені хворими з коронавірусом. У нашої лікарні декілька кампусів, один з них уже повністю відвели під коронавірус, але всіх хворих вони вмістити все одно не можуть. По-перше, їм уже бракує місць, по-друге, деякі хворі недостатньо стабільні, щоб їх переводити з однієї будівлі в іншу. Тому частина пацієнтів зараз у звичайних палатах в інших кампусах.

З кожним днем ситуація тільки погіршується.

Нещодавно дізналася від своїх колег неприємну тривожну новину – деяким хворим вже почали відмовляти в підключенні до апарату штучної вентиляції легень (ШВЛ).
Для хворого це означає, що його можуть забезпечити тільки киснем. Якщо цього буде недостатньо, то він приречений на смерть. 

Американська статистика значно відрізняється від китайської, дані італійської статистики також змінюються. Спочатку ми думали, що вірус небезпечний тільки для людей похилого віку. Але зараз уже дуже багато хворих серед молодих людей, вони також потрапляють до реанімації. Є навіть летальні випадки. Останніми днями в нас було два молодих пацієнти: 36-річна директорка школи в Брукліні, повністю здорова, і 48-річний фельдшер. Обидва померли від коронавірусу.

Така ситуація не тільки в нашій лікарні, а по всій країні. Зафіксовано складні випадки перебігу хвороби в дітей, хоча раніше вважалося, що діти мають імунітет до коронавірусу. В Атланті 12-річну дівчинку довелося підключити до апарату ШВЛ, а в Каліфорнії померла дитина до 19 років (точний вік не відомий). Уже зрозуміло, що ніхто не застрахований від цього вірусу, і ні молодість, ні здоров’я не зможуть забезпечити вам легкий перебіг хвороби. 

У відділенні інтенсивної терапії або в реанімації в нас переважно молоді люди, тому що вони в пріоритеті за умов обмеженої кількости місць.
Людей похилого віку ми лікуємо у звичайних палатах. Вони поступають до нас вже інтубовані і часто на апаратах ШВЛ, але до реанімації їх не переводять. Хочу додати і трохи позитиву: одного чоловіка похилого віку ми вже зняли з апарата ШВЛ, він почав дихати сам і одужувати. Та загалом ситуація досить похмура. 

 

Шлях пацієнта

Людям, які непогано почуваються, рекомендують не йти до лікарні. Їх все одно не госпіталізують, поки вони можуть самі дихати і не потребують додаткового кисню. 

Та все одно дехто приходить до прийомного відділення, щоби зробити тест на коронавірус, хоча ми просимо не йти.

Більшість хворих все ж залишається вдома, допоки їх не привезе швидка або рідні. Далі у прийомному відділені відбувається розподіл хворих. Частину відразу інтубують і підключають до апаратів штучної вентиляції легенів. Загалом цих пацієнтів мають переводити в реанімацію, але оскільки місць бракує, до реанімації, скоріше за все, переведуть молодших. Людей похилого віку або тих, хто має велику кількість супутніх захворювань (тобто тих, у кого прогноз на одужання гірший), ймовірніше, що покладуть до звичайної палати. 

 

Класифікація хворих

Я не бачила, чи є вже офіційна класифікація хворих на коронавірус. Мені здається, що зараз це досить суб’єктивно відбувається. Людей на легкій стадії ми зазвичай не госпіталізуємо, лише якщо вони мають багато супутніх захворювань.

На легкій стадії у хворих підвищена температура, кашель, часом може бути розлад шлунку, нудота чи блювання. 

На середній стадії додається дихальна недостатність, тож людині потрібен додатковий кисень: комусь – 2 літри на хвилину, комусь – 5 літрів через носову канюлю. Якщо потрібно більше 5, тоді ми вдягаємо спеціальну маску, яка може забезпечити постачання 10 літрів кисню на хвилину. Деякі пристрої (маски та канюлі, що забезпечують киснем на більшій швидкості), які використовують при інших респіраторних захворюваннях, ми стараємося не застосовувати в лікуванні коронавірусу. Це може призвести до аерозолізації, і вірус розприскається в повітрі, залишаючись у такій самій концентрації щонайменше 3 години. Тож з’являється ризик поширення цього вірусу і зараження медпрацівників. 

Хворим, яким кисню, поданого через канюлю або маску, не вистачає, ми робимо ранню інтубацію (інтубація трахеї – введення особливої трубки в трахею для захисту дихальних шляхів пацієнта; один із засобів проведення механічної вентиляції легень).

 

Лікування, експериментальні препарати, вітаміни

Офіційних ліків від коронавірусу немає. Ми використовуємо тільки кисень і ШВЛ. Щоби з’явилися такі ліки, потрібні масштабні дослідження з тисячами пацієнтів. У нас є багато експериментальних ліків, які ми випробовуємо в надії, що вони спрацюють. Та підтвердженого ефективного способу боротьби з коронавірусом ще немає.

Людям, які лікуються вдома, просто говорять пити багато рідини і самоізолюватися.
На самоізольованих хворих експериментальні препарати не тестують – це можливо лише в клініці під час госпіталізації. Зараз ще недостатньо статистичних даних щодо застосування таких препаратів: проводилися лише невеликі дослідження, до яких я ставлюсь з обережністю. 

Наприклад, є дослідження, коли хворим на коронавірус давали гідроксихлорохін та азитроміцин. На 6-й день терапії більшість хворих очистилася від вірусу, тести показали негативний результат. Але, по-перше, це дослідження проводили на дуже маленькій групі людей – було всього 20 пацієнтів. По-друге, дивилися лише на те, що покаже тест, не звертаючи уваги на стан організму. 

Існує теорія, за якою небезпечним є не сам вірус, а імунна реакція на нього. Вірус запускає імунну реакцію в організмі, а далі імунна система вражає органи. Тому невідомо, чи раннє усунення вірусу з організму допомагає пришвидшити одужання та  усунути дихальну недостатність. Це дослідження зараз триває. І я сподіваюся, що скоро ми отримаємо важливі дані не лише за аналізами, а й за клінічними показниками.

Я б з обережністю раніше ставилася до немасштабних досліджень, але, з іншого боку, нічого кращого в нас немає. У Китаї проводили невелике дослідження щодо застосування гідроксихлорохіну. Воно показало, що застосування цього препарату саме на ранніх стадіях може зупинити прогресування дихальної недостатности та допомогти, а в тяжких станах ефект виявлений не був. Тому є сенс застосовувати його на початку хвороби. 

Якщо обирати між тим, щоб не виписувати хворому нічого або виписувати гідроксихлорохін та азитроміцин, – я оберу другий варіант. У нашій лікарні віднедавна це входить до протоколів лікування. Та зараз гідроксихлорохін практично нереально знайти ні в США, ні у світі. Його немає в жодній аптеці. Я хотіла прописати його одному своєму пацієнтові на ранній стадії, знайшла в наявності в інтернет-аптеці в Канаді, але термін доставки був би 2-4 тижні. Ми прийняли рішення зарезервувати цей препарат лише для хворих, у яких почала розвиватися дихальна недостатність. Усе ж таки більшість людей перенесе цей вірус легко, їм цей гідроксихлорохін і не знадобиться. До того ж це не зовсім безпечний препарат, він має чимало побічних ефектів. 

Психологія американських лікарів така, що вони ніколи не порадять пацієнтові лікування, в ефективності якого не впевнені.
Тут основний принцип – не нашкодити. Якщо ми знаємо, що лікування не нашкодить, а може, ще й допоможе, тоді вже можемо радити. 

Наприклад, така ситуація зараз з вітамінами. З’являється інформація, що вітамін С позитивно впливає на імунітет, а тому може якимось чином впливати на перебіг коронавірусу. Але навіть позитивний вплив вітаміну С – це досі спірне питання. Я знаю випадки, коли вводили велику дозу вітаміну С внутрішньовенно пацієнтам із сепсисом у критичному стані, і це допомагало. Деякі наші реаніматологи також вводять його критично хворим людям з коронавірусом. Але потрібно пам’ятати, що високі дози вітаміну С призводять до відкладання каменів у нирках. Стандартні дози ж не нашкодять, тому своїх пацієнтів я не буду відмовляти приймати вітамін С. 

Зараз триває декілька рандомізованих досліджень різних препаратів, зокрема й ініційованих ВООЗ. Але їхні результати будуть лише за місяць-півтора, а це дуже довго, зважаючи на те, скільки хворих помирає вже зараз. Звісно, коли пацієнт при смерті, ти будеш пробувати що завгодно. Та може бути надто пізно. Але реальність така, що навіть якщо пропишеш хворому на ранній стадії препарат, який лише потенційно може допомогти, його не вийде ніде купити. Держава їх зарезервувала для лікарень, щоб давати хворим з ускладненнями

Я переконана, що є ще якісь фактори, що впливають на перебіг захворювання, про які ми ще не знаємо.
Наприклад, у мене була 65-річна пацієнтка, яка до того ж мала СНІД, але в неї хвороба минула в дуже легкій формі. Ми її госпіталізували саме через СНІД. Вона кілька днів мала температуру, кашель, але дихання було в нормі, і ми її виписали. Ше одна 67-річна, яка була на діалізі, мала хворі нирки й астму, також перехворіла коронавірусом у легкій формі. Водночас відомий уже не один випадок, коли молоді здорові люди 30-40 років без хронічних захворювань, які займаються спортом і бігають маратони, потребують ШВЛ і перебувають у критичному стані. Підозрюю, що тут справа може бути ще й у генетичних факторах, генетичних поліморфізмах. Думаю, що це необхідно досліджувати. 

 

Діагностика захворювання та проблема з тестами на коронавірус

У нас було багато помилкових негативних результатів. Я знаю щонайменше 6 пацієнтів, яким тест показав негативний результат, але в них була клінічна картина симптомів коронавірусу. Тому ми їм зробили повторний тест, і тоді результат уже був позитивним. Були пацієнти, яким і з другого разу тест показав негативний результат, хоча це був класичний коронавірус. Тому тести не викликають довіри. 

Практично нікому з хворих на коронавірус ми не робимо комп’ютерну томографію, оскільки тоді сам апарат і всю кімнату потрібно повністю дезінфікувати. Єдиний варіант рентгенування, який не наразить усю лікарню на небезпеку, – це виклик спеціаліста з портативним рентген-апаратом.

Італійці використовують ультразвук для діагностики легенів. Це дуже зручно: ультразвуковий апарат невеликий, і його легко дезінфікувати. На жаль, у нас у США це не так поширено, до того ж у нашій лікарні таких портативних апаратів всього 1-2. Зараз ми працюємо над заповненням цієї прогалини. Я раджу лікарям, якщо можливо, проводити саме таку діагностику, оскільки інші методи будуть набагато складнішими. 

Не можу сказати, який метод діагностики – тест чи ультразвук – дасть більш точний результат.

Але якщо в пацієнта і клінічна картина, і ультразвук вказують на коронавірус, а тест негативний, ми будемо вести його як хворого з COVID-19.
Якщо за симптомами ми розуміємо, що в пацієнта радше коронавірус, але тест негативний, ми його все одно ізолюємо. Це означає, що він буде або в окремій кімнаті, або в кімнаті з іншим хворим на коронавірус. 

Але є небезпечний момент: якщо в пацієнта негативний тест, наскільки ми може бути впевнені, що в нього коронавірус, і поміщати його в палату з іншим коронавірусним пацієнтом? В одній палаті можна розміщувати лише тих пацієнтів, у кого тест на коронавірус показав позитивний результат. Загалом це має бути палата з негативним тиском – така, з якої повітря постійно висмоктується. На жаль, таких палат обмежена кількість, і вже зараз такі хворі часто лежать у звичайних палатах. 

 

Захист лікарів та нестача масок

Медичні працівники, які заходять у палату до хворих, одягають одноразовий халат, маску, захисний прозорий щиток для обличчя та рукавички. 

За рекомендацією CDC (Центри з контролю та профілактики захворювань у США) американські лікарі та медпрацівники, контактуючи  з хворими на коронавірус, можуть носити звичайну хірургічну маску. Вважається, що її вистачає для захисту. Але ми стараємося використовувати все ж маску N95, щоб убезпечити себе самостійно. 

Маски N95 нам у лікарні не видають, купуємо самі. До того ж працівники, які носять лише хірургічні маски, починають хворіти, тому нам дуже некомфортно з цією рекомендацією. Спочатку була рекомендація використовувати маски N95, але коли вони почали масово закінчуватися в американських лікарнях, порадили хірургічні маски. Думаю, що CDC не можуть рекомендувати маски N95, тому що їх просто немає. 

Є дослідження, згідно з яким коронавірус може аерозолюватися через кашель хворої людини. Інше дослідження доводить, що вірус може зберігатися в повітрі 3 години. Якщо це поєднати, можна говорити про ймовірність заразитися коронавірусом повітряним шляхом, а не лише повітряно-крапельним. На мою думку, в лікарів мають бути маски N95, оскільки ми не можемо виключити повітряний шлях зараження. 

Також я вважаю, що після огляду хворого на коронавірус лікар має викинути свій одноразовий халат або зробити це принаймні після огляду всіх своїх коронавірусних пацієнтів. Водночас халатом не можна торкатися ні дверей, ні стіни. Наразі в нас достатньо цих халатів, щоб викидати їх після кожного хворого, але вже зараз починаємо їх економити. 

Лікарі потребують і головних уборів, оскільки вірус може осісти на волосся. Але ні наша лікарня, ні CDC не рекомендують їх. І особисто я вдягаю бахіли, коли заходжу в палату до хворих з коронавірусом, а потім їх викидаю, хоча такої рекомендації теж немає. На те, що нам видадуть такі комбінезони, ми навіть не розраховуємо. Сподіваємося, що матимемо хоча б маски і одноразові халати. Та наша лікарня не має великих резервів цих засобів, а заздалегідь вони не закупили.

Ми всі бачили відео з Італії і Китаю, де лікарі були в захисних комбінезонах, та вони все одно заразились. Тому мені здається, жодні додаткові заходи безпеки не будуть надмірними.

 

Психологічні аспекти

Я загалом не тривожна людина, стараюся зберігати спокій. Та все одно на роботі з’являється тривога. Потрібно дуже уважно стежити за кожним своїм рухом: якщо щось зробиш неправильно – ти інфікований/-а. Ризик є, навіть якщо просто неправильно знімеш халат, маску або захисний щиток. 

Іноді перед тим, як почати їсти, я мию руки по 4-5 разів.
Думаю, чи на кашляв хтось на мою їжу під час приготування. Коли купую каву, думаю, хто торкався до кришечки, якою закривається паперовий стакан. Викидаю її і п’ю без кришки.

Навіть удома, коли я вже сходила в душ після лікарні і все вимила, мене не покидає відчуття, що я можу бути інфікована і заразити своїх рідних, свою дитину. 

Усі овочі і фрукти я стараюсь мити з милом. 

Декілька моїх колег вже з температурою і кашлем, у них навіть починає з’являтися задуха, але їх досі не тестували на коронавірус. Зараз тестують тільки тих, хто вже має потребу в додатковому кисні. 

 

Рекомендації для українців

Людям в Україні я б радила просто постаратися не захворіти. Навіть американська медицина не може із цим впоратися: у нас найбільша кількість реанімаційних ліжок на душу населення, але їх уже не вистачає. А про кількість апаратів ШВЛ в Україні я взагалі мовчу.

Лікарям раджу не легковажити, це справді небезпечна і потенційно смертельна хвороба. 

Я знаю, що дехто з українців –  як і серед звичайних людей, так і серед лікарів – думає, що хвороба їх не візьме, але я б рекомендувала всім поставитися до цього серйозніше. Постарайтеся себе максимально захистити і будьте готові, що це буде непросто. 

Переглянути російськомовну відеоверсію ви можете за посиланням.

Якщо ви хочете отримувати перевірену інформацію про коронавірус від лікарів та вчених, а також більше дізнатися про оптимізацію роботи імунної системи, підписуйтеся на telegram-канал.

 

#bit.ua
Читайте нас у
Telegram
Ми в Телеграмі
підписуйтесь
 

Повідомити про помилку

Текст, який буде надіслано нашим редакторам: