Cпецпроекти

Реанімація пацієнтів з COVID-19, експериментальні ліки та поради українцям від американського лікаря


Разом проти коронавірусу: збираємо 1 000 000 грн на захисні костюми для лікарів. Твій внесок важливий! 

Під час пандемії COVID-19 ми запускаємо новий проєкт – «Health Optimization» – серію інтерв’ю з міжнародними лікарями і вченими. Ми сфокусуємося на тому, як запобігти інфікуванню коронавірусом. Інтерв’ю веде американський учений і терапевт Roman Torgovitsky, Ph.D.

США станом на 9 квітня очолює світовий рейтинг за кількістю підтверджених випадків COVID-19 – наразі нараховується вже 435 160. Найбільше постраждав від епідемії штат Нью-Йорк (151 171 випадок зараження). Нью-Йоркські лікарі, які опинилися в епіцентрі епідемії, знаходять час поділитися з нами цінними даними про особливості лікування пацієнтів з COVID-19. 

Сьогодні ми публікуємо розмову з реаніматологом та пульмонологом з м. Нью-Йорку Євгенієм Пінелісом, M.D.

 

Особливості реанімації та вентиляції легенів у хворих на коронавірус

Статистика пацієнтів з COVID-19, які потрапляють в реанімацію в США, мало відрізняється від статистики в Італії, Іспанії та Ухані, – це близько 5% всіх хворих на коронавірус. Але у зв’язку з великою кількістю хворих ці 5% – це насправді вагома цифра.

Наша реанімація, на жаль, не була готова до такого напливу пацієнтів, нам довелося терміново відкривати нові реанімаційні палати, організовувати доставку обладнання, захисних матеріалів.
На щастя, такий план у нас був.

Коли я говорю «потрапляють в реанімацію», переважно маю на увазі пацієнтів, які потребують штучної вентиляції легень. 90% пацієнтів у трьох реанімаційних відділах нашої лікарні підключені до апаратів ШВЛ. Проводити штучну вентиляцію цим пацієнтам доволі складно. Хвороба минає як гострий респіраторний дистрес-синдром. Є певний протокол, за яким ми діємо: він передбачає вентиляцію з низькими об’ємами кисню, який вдихається пацієнтом, з метою захисту легенів, а також з позитивним тиском наприкінці видиху.

Особливість пацієнтів з коронавірусом – вони потребують високого тиску, щоб підтримувати нормальний режим дихання. Це нетипова ситуація. Мені здається, що частково ця проблема пов’язана з пошкодженням вірусом пневмоцитів 2-го типу і відсутністю сурфактанту.

На жаль, ми не практикуємо в нашій лікарні проведення вентиляції легенів у положенні на животі (пронацію). У нас немає такої можливости – не вистачає ні ресурсів, ні досвіду. Але колеги, які практикують, кажуть, що вона дає хороші результати. Ця стратегія потребує серйозної підготовки, насамперед не лікарів, а медсестер та технічного персоналу. Мені не складно сказати: «Переверніть пацієнта на живіт», я і сам можу допомогти це зробити. Але тримати його в такому положенні протягом 16 години і стежити, щоб не вилітали трубки і катетери, – дуже складно і потребує спеціальних вмінь. Раніше в нашій лікарні не було потреби в таких вміннях. Якщо траплялася гостра необхідність, ми переводити пацієнта в іншу лікарню. 

Раніше я працював у лікарнях, де практикували пронацію. Для проведення цієї процедури пацієнт має бути в стані сильного наркозу, під дуже сильними седативними препаратами або паралітиками.

Тобто пацієнта паралізують, щоб він не міг сам рухатися, і дають седативні препарати для його комфорту.
Навіть за таких умов дехто все ж пам’ятає цей неприємний досвід. 

Штучна вентиляція легень під час цієї хвороби тривала – не менше 7-8 днів. За два тижні в моїй лікарні за цей час ми успішно зняли з апарату ШВЛ 2 людини. Це цілком очікувані результати, якщо дивитися статистику. 

Перед екстубацією пацієнта перевіряють, змінюючи налаштування в апараті ШВЛ, щоб більшу частину роботи з дихання він робив сам. Якщо він добре справляється протягом години, то його екстубують. Але я підозрюю, що деякі пацієнти не вийдуть із цього стану так просто. Можливо, нам доведеться робити трахеїстомію і переводити їх у більш хронічний вентиляційний стан.

 

Діагностика хворих на коронавірус

На рентгені зазвичай видно консолідації і затемнення на кшталт матового скла. Також в діагностиці дуже допомагає ультразвук. Якщо на ультразвуці видно консолідації (суттєві ущільнення в легенях), то потрібно перевернути пацієнта на живіт навіть до механічної вентиляції легень – це дає хороші результати. Тому я рекомендую вмовляти пацієнтів лежати саме в такому положенні, хоча це і страшенно незручно для них. Та все ж це краще, ніж потрапити на апарат ШВЛ. 

За китайськими даними лише 13% хворих, яким проводили штучну вентиляцію легень, вдалося врятувати. У Сієтлі (це перший осередок коронавірусу в США) цей відсоток був кращим – одужали близько 30% пацієнтів.

Ми не використовуємо КТ для проведення діагностики хворих на коронавірус: це дуже незручно і займає багато часу. Необхідно все дезінфікувати, а персонал потребує засобів захисту. Ми зазвичай користуємося  портативними рентген-апаратом та ультразвуковим апаратом. 

 

Використання експериментальних препаратів

Наразі підтвердженої медикаментозної терапії у нас немає. Є дані про ефективність комбінації протималярійного препарату (гідроксихлорохіна) та стандартного антибіотика азитроміцина. Антибіотик у цьому випадку використовують не як антибактеріальний препарат, а як імуномодуляційний, що захищає імунну функцію легень. Даних про лікування хворих на коронавірус такою комбінацією з ліків не так багато, і мені здається, що пацієнтам у критичному стані лікування це вже не допомагає. Є сенс проводити терапію до механічної вентиляції легень. 

Інший варіант – це препарат актемра. Він допомагає сповільнити запальну реакцію в легенях – цитокіновий шторм, – що трапляється у всіх пацієнтів з коронавірусом у тяжкому стані. Цитокіновий шторм – підсилена імунна реакція у вигляді запалення в легенях, що її провокує вірус.

На основі китайських досліджень для лікування хворих ми також використовуємо комбінацію стероїдів і високих доз вітаміна С.
Ще ми застосовували препарат рамдесивір. Та цей препарат наразі експериментальний: фармакологічна компанія, що його випускає, обіцяє оприлюднити результати досліджень у квітні. Від нього я бачив найбільший ефект, але вдалося протестувати наразі лише на двох пацієнтах. Покращення в них загалом значно перевищували роботу інших препаратів. 

Поки що жодних чудес я не бачив. Є певні покращення, але не відомо, пов’язані вони з природним перебігом хвороби і зменшенням запалення чи з дією препаратів. Чіткої відповіді на запитання «які препарати працюють, а які ні» у мене немає.

Ми ще не використовували для лікування хворих плазму людей, які вже одужали від коронавірусу. Та я знаю, що її дію вивчають в університетах. Зараз шукають протоколи, що допоможуть виокремити критерії для визначення, хто одужав і точно має імунітет до вірусу. 

У нас зараз така ситуація: епідемія вже запущена, а ми тільки шукаємо способи, як з нею боротися. 

 

Можливі ускладнення

10-15% пацієнтів, які зараз у тяжкому стані, отримують також ускладнення на серце – міокардит, аритмія. Трапляються і зупинки серця, але нам складно сказати, викликано це самим вірусом чи тяжким станом пацієнта. Ми стараємося робити ЕХО-кардіограми пацієнтам, щоб переконатися, що все добре.

При коронавірусі також спостерігаємо підвищення маркерів запалення, особливо феритина (через що підвищується рівень заліза в організмі). Є навіть підозра, що цей вірус може викликати досить рідкісний синдром – гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз (HLH syndrome). Це рідкісне гематологічне захворювання, що супроводжується шоком і ураженням внутрішніх органів та може призводити до смерти.

 

Захист лікарів

Ми захищаємо себе як можемо. Використовуємо маску N95 – загалом, звісно, мала би бути маска N100 або FFP3, але їх немає, розкупили. Далі – костюм, який закриває все тіло, шапочка, поверх маски N95 я зазвичай одягаю хірургічну маску. Постійно миємо руки, стараємося вчасно змінювати одяг і нічого не торкатися.

Пацієнти, які вже на вентиляторі, менш небезпечні для нас: в апарата ШВЛ закритий контур, також там стоять фільтри – вони допомагають знизити концентрацію віруса в повітрі.

А деякі процедури – бронхоскопія чи інтубація, – навпаки, підвищують ризик аерозолізації, тобто збільшення концентрації вірусу в повітрі і можливості зараження медпрацівників. Ми дуже обережно до цього ставимося. Є спеціальні інтубаційні команди, які проводять такі процедури: люди в цих командах надягають більше захисних засобів. Бажано, щоб ці процедури відбувалися в палатах з негативним тиском, але в нас немає стільки таких палат.

Зараз уся лікарня – це зона COVID-19.

Один нью-йоркський готель виступив з готовністю надавати кімнати для тимчасового проживання лікарям, щоб вони могли убезпечити свою сім’ю від можливого зараження коронавірусом. Це особисте рішення кожного лікаря та його сім’ї. Наприклад, моя дружина була проти, тому я живу вдома. У нашому багатоквартирному домі вже є план, як доставляти їжу людям і допомагати їм, якщо вони захворіють і будуть цілком ізольовані у своїй квартирі.

 

Поради українським лікарям та необхідність карантину

Потрібно розуміти: це дуже складне захворювання, і не варто розраховувати на швидкий успіх. Варто бути готовими до розчарувань, до складного й тривалого шляху виходу пацієнтів з хвороби, пояснень цього їхнім сім’ям. Ми постійно спілкуємось  із сім’ями наших пацієнтів по телефону, тримаємо їх у курсі, підбадьорюємо. До лікарні їх не пускають – є високий ризик зараження. 

Зараз потихеньку вирівнюється крива в Італії, і є надія, що це закінчиться за декілька тижнів або місяців, а не років. Надія – це важливо. Як і необхідність концентруватися на успішних випадках, навіть якщо у вас всього два пацієнти наразі одужало. 

Якщо є можливість психологічної підтримки для лікарів, то це також добре. Багато хворих не одужують, особливо в реанімації, тому потрібно прагнути підтримувати психологічний стан лікарів у нормі. Поки що в нашій лікарні такої практики немає, але я хочу обговорити це з керівництвом.

Менеджерам дуже важливо дати можливість кожному члену команди відпочити, побути із сім’єю. Поки що ми працюємо на адреналіні, але схоже, що це розтягнеться на декілька тижнів ще, і дуже швидко прийде втома. 

Поки в Україні немає піку епідемії, я радив би максимально запасатися всіма захисними засобами, апаратами ШВЛ. Підійдуть будь-які – і старі, і навчальні. Потрібно налаштувати їх і запустити в роботу. Сучасні вентилятори з модними моніторами насправді мало чим відрізняються від тих, що виготовляли 20-30 років тому. Вентилятор – це апарат, який доставляє повітря під тиском, нічого складного там немає. Про це потрібно думати насамперед саме менеджменту, а не лікарям.

Наш менеджмент почав готуватися до епідемії заздалегідь, але мені здається, що таких масштабів все одно ніхто не уявляв. У нас же були кейси Еболи, SARS, ми думали, що і цього разу в США завезуть кілька випадків і все.

Півтора-два місяці назад ми не здогадувалися, що COVID-19 взагалі стане нашою проблемою.
Якби можна було б повернутися назад, я закликав би все місто сісти на карантин. Тоді я над цим сам сміявся, а зараз розумію, як сильно помилявся. Не те щоб я міг би щось змінити своїми силами, але точно закликав би інших залишатися вдома – можливо, хтось би не захворів. 

Подивитися відеоверсію інтерв’ю російською мовою ви можете тут.

Якщо ви хочете отримувати перевірену інформацію про коронавірус від лікарів та вчених, а також більше дізнатися про оптимізацію роботи імунної системи, підписуйтеся на телеграм-канал.

ТАКОЖ ЧИТАЙТЕ Опыт доктора из Китая в борьбе с COVID-19 (ВИДЕО)

#bit.ua
Читайте нас у
Telegram
Ми в Телеграмі
підписуйтесь
 

Повідомити про помилку

Текст, який буде надіслано нашим редакторам: