Cпецпроекти

Поради для лікарів: як діагностувати та лікувати пацієнтів з COVID-19. Досвід лікаря з Нового Орлеану


Під час пандемії COVID-19 ми прагнемо ділится з нашими читачами лише перевіреною інформацією про поширення коронавірусу і способи запобігти інфікування. Сьогодні ми публікуємо матеріал від лікаря з відділу невідкладної допомоги в Новому Орлеані (Луїзіана, США) Dr. Jason Cormier, M.D., який може бути корисним українським лікарям для діагностики та лікування хворих на коронавірус.

Застереження: ми — не фахівці з медицини і закликаємо наших читачів не займатися самолікуванням. Натомість ми публікуємо інформацію з достовірних джерел, яка може бути корисною українським лікарям. 

Переклад з англійської: Ольга Кисіль, Ксенія Бісерова


Разом проти коронавірусу: збираємо 1 000 000 грн на захисні костюми для лікарів. Твій внесок важливий!


 

Я – лікар з відділення невідкладної допомоги в Новому Орлеані. Усі мої колеги бачили кілька сотень пацієнтів з COVID-19, і я хочу поділитися інформацією, яка мені відома, з іншими лікарями.

 

Клінічний перебіг хвороби 

Через 2-11 днів після контакту з джерелом зараження (зазвичай на 5-й день) починають з’являтися симптоми, схожі на грип. Поширеними є такі: лихоманка, головний біль, сухий кашель, міалгія, нудота без блювоти, дискомфорт у животі, іноді з діареєю, втрата нюху, втома.

На 5-й день починається важке дихання та може розвинутися двобічна вірусна пневмонія.

10 день – цитокіновий шторм (коли власна імунна система хворого занадто активно відповідає на вірус, відбувається суперактивізація імунних клітин, внаслідок якого може відбутися фатальна одночасна відмова декількох органів), що призводить до гострого респіраторного дистрес-синдрому та поліорганної недостатности. Ви можете буквально спостерігати, як це відбувається за лічені години.

Загалом за нашою статистикою: 81% людей мають легкі симптоми, 14% – важкі симптоми, які потребують госпіталізації, 5% – критичні.

Клінічні показання пацієнтів різноманітні. У людей починається гіпоксія (аж до 75%) без задишки. Я бачив хворих на COVID-19 з енцефалопатією, нирковою недостатністю від зневоднення, діабетичним кетоацидозом, а також з двосторонньою інтерстиціальною пневмонією (це було видно на рентгенограмі безсимптомного вивиху плеча і на КТ (респіраторної) безсимптомної політравми пацієнтів). За два тижні було виявлено три позитивні мазки на грип, і всі три також були позитивні на COVID-19. Якимось чином цей *коронавірус* сказав всім іншим захворюванням забратися звідси.

Китайські лікарі повідомляли про 15% людей з ураженням серця.
Я бачив COVID-19 пацієнтів з міокардитом, перикардитом, нововиявленою ЗСН та фібриляцією передсердь. 

 

Діагностика

Рентген грудної клітини (РГК): двостороння інтерстиціальна пневмонія (анекдотично починається найчастіше в нижній частині правої легені, тому двобічна пневмонія на рентгені грудної клітини не обов’язкова). Гіпоксія не корелює з результатами РГК. Їхні легені не «звучать» погано. Тримайте стетоскоп у кишені і оцінюйте очима та пульсовою оксиметрією.

Аналізи: рівень низького вмісту лейкоцитів та лімфоцитів у крові, тромбоцити нижче норми, прокальцитонін нормальний у 95%.

Рівень СРБ та феритину піднімається найчастіше. Рівень КФК, D-Димер, ЛДГ, ЛФ/АСТ/АЛТ зазвичай підвищений.

Зауважте D-Димер. Я б дуже обережно ставився до КТ перфузії у цих пацієнтів через їхню гіпоксію. Пацієнти, які отримують внутрішньовенне контрастування, ймовірно, зароблять ниркову недостатність та будуть на штучній вентиляції легень.

По суті, якщо в пацієнта двобічна пневмонія з вмістом лейкоцитів у крові від нормального до низького, лімфопенія, нормальний прокальцитонін, підвищений рівень СРБ і феритину — у нього COVID-19, навіть не потрібно брати мазок з носа, щоб підтвердити це.

Відношення абсолютної кількости нейтрофілів до абсолютної кількости лімфоцитів більше 3,5 може бути найбільшим предиктором невтішного результату. Велика Британія автоматично інтубує цих пацієнтів для очікуваних результатів, незважаючи на їхні клінічні показання.

Підвищений інтерлейкін-6 (IL6) — показник їхнього цитокінового шторму. Пильно стежте за пацієнтами, в яких він підвищений.

Інші фактори, які прогнозують поганий результат: тромбоцитопенія та ЛФК у 5 разів вище верхньої межі норми.

 

Ситуація в нашій лікарні 

Я ніколи раніше не виписував пацієнтів з мультифокальною пневмонією. Зараз я особисто це роблю 12-15 разів за зміну.
Два тижні тому ми приймали всіх, хто потребував додаткового кисню. Тепер ми виписуємо з додатковим киснем, якщо пацієнту комфортно і оксигенація вища 92% в носовій канюлі. Ми уклали договір з компанією, яка двічі на день відправляє парамедиків додому до пацієнтів, щоб обстежити їх та записати показники пульсової оксиметрії. Ми знаємо, що багато хто із цих пацієнтів швидко одужає, але якщо це збереже ліжко на день, ми чогось досягли. Звісно, ми боїмося, що деякі можуть і не одужати.

Ми невелика громадська лікарня. Наше відділення інтенсивної терапії розраховане на 22 пацієнти, та тепер чотиримісна палата для ендоскопії зайнята пацієнтами з COVID-19. Усі ці люди інтубовані, крім одного. 75% ліжок на нашому поверсі перепрофільовані в палати з пацієнтами, які мають COVID-19, і ці палати заповнені.

Ми в середньому виконуємо по 4 рятувальні інтубації в день на підлозі.

Зараз у нас 9 пацієнтів на штучній вентиляції легень, перенесених з холу після оперативної інтубації.

На щастя, ми частина більшої лікарняної групи. Минулої неділі наша основна клінічна лікарня перепрофілювала простір для появи 50 нових ліжок у відділенні інтенсивної терапії для пацієнтів з COVID-19, тому ці цифри значно зменшені. Зараз 50 ліжок уже зайняті. Ще 30 будуть облаштовані до п’ятниці. Навіть з введенням заходів ізоляції наші системи прогнозування передрікають 200-400% підвищення кількости хворих на коронавірус до 4 квітня 2020 року.

 

Лікування

86% хворих на коронавірус у світі, чий стан потребує підключення до апарату штучної вентиляції легень, помирає. У Сієтлі цей відсоток становить 70%. У нашій лікарні померло 5 людей, одному пацієнту довелося робити екстубацію. Екстубація трапляється на 10-й день за китайським досвідом або на 11-й день за Сієтлом.

Плаквеніл має слабку здатність до блокування ACE2 (ангіотензинперетворювальний фермент 2), тому навряд чи може вилікувати наших пацієнтів. Теоретично він може мати певні профілактичні властивості, але поки що складно сказати, чи є від нього якась користь для наших госпіталізованих пацієнтів. Проте ми використовуємо і його, побачимо, що покажуть наші дослідження. Оскільки плаквеніл має здатність викликати синдром подовженого інтервалу QT та спричиняти токсичне ураження печінки (обидва ускладнення дуже небезпечні при коронавірусі), я більше не призначаю цей препарат селективно.

Ми використовуємо азитроміцин, але у нас час від часу виникають проблеми через відсутність інтровенозних канюль.

Не давайте пацієнтам стандартні препарати для інфузійної терапії при сепсисі. Будьте надзвичайно обережні з інфузійними розчинами, оскільки вони прискорюють настання дихальної недостатности. Крім випадків гіперглікемічної коми та гострої ниркової недостатности, не застосовуйте інфузійну терапію.

Положення обличчям вниз при ШВЛ покращує подачу кисню. Таке положення також допомагає пацієнтам з носовими канюлями.

Налаштування апарату для ШВЛ – при гострому респіраторному дистрес-синдромі, гіпоксії, гіперкапнії та інше. Опція Peep (позитивний тиск у кінці видиху) 5 не спрацює, починайте з 14 і до 25, якщо є така необхідність.

Не використовуйте режим Bipap. Він недостатньо добре працює, до того ж створює велику загрозу для вас та інших працівників, адже вивільняє вірус у вигляді аерозолю. Навіть після кашлю обо висмаркування вірус може існувати в стані аерозолю до трьох годин.

Теж саме можна сказати і про небулайзерну терапію. Використовуйте режим MDI. Можна давати 8-10 вдихів альбутерола MDI за одну процедуру. Використовуйте лише тоді, коли хрипи в грудній клітині, які з’явилися внаслідок коронавірусу, нечасті. Якщо ви мусите використати небулайзер, використовуйте його в приміщенні з негативним тиском. Якщо можете, то проведіть для вашого пацієнта інструктаж, як користуватися небулайзером, коли ви покинете приміщення.

Не використовуйте стероїди, вони тільки погіршують ситуацію. Наполягайте на припиненні використання стероїдів при респіраторному запаленні верхніх дихальних шляхів/бронхіті.

Зараз у нас закінчився мідазолам, фентаніл та час від часу зникає пропофол. Закупіть дексмедетомідин та німбекс.

 

Проблема захисту лікарів

Моя 31-річна колега, яка завершила клінічну ординатуру в травні минулого року, цілком здорова і з нормальним індексом ваги тіла, зараз на лікарняному із симптомами та 92% вірогідністю зараження коронавірусом. Вона стане першою з багатьох.

Я використовую всі доступні мені засоби індивідуального захисту.
Я вдягаю захисну маску MaxAir PAPR та не знімаю її до кінця зміни, навіть щоб попити або поїсти. Я роздягаюся в гаражі і відразу біжу в душ. Моя дружина та діти втекли до її батьків, що живуть у Хаттісберзі. Стрес та небезпека зараження на роботі, а до того ж ізоляція дуже виснажують. Але всі проходять через те ж саме зараз. 

Усі налякані — як пацієнти, так і лікарі. Проте ми маємо залишатися незламними. Ставтеся з повагою до наших медсестер та інших співробітників. Покажіть на власному прикладі, як пережити цю кризу з високо піднятою головою. Успіху нам усім!

#bit.ua
Читайте нас у
Telegram
Ми в Телеграмі
підписуйтесь
 

Повідомити про помилку

Текст, який буде надіслано нашим редакторам: